1. KLINISCHE BEURTEILUNG/PRÄOPERATIVE PLANUNG

A. Anamnese und körperliche Untersuchung¹

• 1. Anamnese einer Anämie

• 2. Blutungsanamnese (Eigen- und Familienanamnese)²

  • a. Angeborene/erworbene Blutungsneigung^3,4 (von Geburt an bekannt; spontane Blutung oder nach leichten Prellungen; verlängerte Blutung bei Nasenbluten oder leichten Verletzungen; geburtshilfliche bzw. gynäkologische Anamnese, z. B. Menometrorrhagie, Schwangerschaft)

• 3. Koexistierende Krankheiten/Verletzungen (Niere, Leber, Herz oder Lunge)

• 4. Medizinische/chirurgische Anamnese

  • a. Frühere Eingriffe und Höhe des Blutverlusts (z. B. Zirkumzision; Tonsillektomie; Zahnextraktion, besonders von Molaren)

  • b. Vorausgegangene Behandlungen oder andere Faktoren, die das Risiko eines Blutverlusts erhöhen können (z. B. wiederholter Eingriff im vorgesehenen Operationsgebiet; bekannte oder zu erwartende signifikante Verwachsungen; Strahlentherapie)

•  5. Aktuelle Medikamente, die die Hämostase beeinträchtigen können^5-7

  • a. ASS, NSAR, Antikoagulanzien, Thrombozyten­aggregations­hemmer (z. B. Abciximab, Clopidogrel, Ticlopidin, Tirofiban), Antibiotika (z. B. Betalaktam-Antibiotika wie Penicillin, Ticarcillin)

  • b. Verschreibungs­pflichtige und nicht verschreibungs­pflichtige Medikamente, die ASS oder NSAR enthalten^8,9

  • c. Nahrungsergänzungs- und pflanzliche Mittel, die die Blutgerinnung beeinflussen können^10-14

• 6. Körperliche Untersuchung (z. B. Hepatomegalie, Splenomegalie, Petechien, Purpura, Ekchymosen, Hämarthros, Anzeichen von Kollagenosen, Teleangiektasien oder anderen Erkrankungen, die mit einer Gerinnungsstörung einhergehen)

B. Selektive Labor­untersuchungen

• 1. Diagnose der Anämie^15-17

  • a. Großes Blutbild

  • b. Serumferritin

  • c. Serumvitamin B₁₂¹⁸

  • d. Serumfolsäure

  • e. Peripherer Blutausstrich

• 2. Sinnvolle zusätzliche Untersuchungen (wenn indiziert durch die Anamnese, abnorme klinische Daten, gegenwärtige Medikation oder Hinweise auf eine Gerinnungsstörung)¹⁹

  • a. Gerinnungstests

    • (1) TPZ, PTT, Blutungszeit

    • (2) Thrombozytenfunktion: Thrombozytenadhäsions-, Thrombozytenaggregationstest

    • (3) Fibrinogenkonzentration

    • (4) Fibrinspaltprodukte (FSP)/D-Dimer

    • (5) Bestimmung von Gerinnungs­faktoren

    • (6) Messung der Willebrand-Faktor-Aktivität

  • b. Leberfunktionstests

  • c. Nierenfunktionstests

• Bemerkungen:

  • 1. Falls ein Eingriff mit einem signifikanten Blutverlust zu erwarten ist, ist eine intensive Diagnostik ratsam

  • 2. Wenn die präoperativen Laborergebnisse von der Norm abweichen, eine Verschiebung der Operation in Betracht ziehen, bis die Anomalien soweit wie möglich korrigiert sind

  • 3. Bei einer Anamnese abnormer oder exzessiver Blutungen oder bei Verdacht auf Thrombozytenfunktions­störungen die Konsultation eines Hämatologen erwägen

C. Medikamenten- und Gerinnungsmanagement²⁰

• 1. Arzneimittelinduzierte Koagulopathien vermeiden

  • a. Analgetika: Medikamente, die mit vermehrten Blutungskomplikationen einhergehen, absetzen (3 bis 14 Tage vor der Operation) und vorübergehend mit einer alternativen Therapie ersetzen (z. B. NSAR mit einer kurzen Halbwertszeit):

    • (1) Aspirin/ASS und aspirinhaltige Kombinationspräparate (mindestens 7 Tage vor der Operation absetzen)

    • (2) NSAR mit einer langen Halbwertszeit (z. B. Piroxicam) (3 bis 14 Tage oder länger vor der Operation absetzen)

    • Bemerkung: Die Halbwertszeiten der NSAR können bei älteren Personen verlängert sein

  • b. Antibiotika (z. B. Betalaktam-Antibiotika wie hoch dosiertes Penicillin, Ticarcillin)

• 2. Antikoagulanzien

  • a. Überlegen, ob man vor einer Operation Antikoagulanzien oder Thrombozyten­aggregations­hemmer absetzen bzw. ersetzen sollte (z. B. Warfarin durch Heparin). Entscheidungskriterien dafür sind die medizinische Indikation für das Antikoagulans, die Frage, ob es sich um eine Notfalloperation handelt, was für ein chirurgisches Verfahren geplant und welches Anästhetikum vorgesehen ist

  • b. Eine nicht so dringende Operation bei Patienten, die unter einer Antikoagulans-/Thrombozyten­aggregations­hemmer-Therapie stehen, verschieben (einige dieser Medikamente können die Thrombozytenfunktion bis zu 14 Tage irreversibel stören)

  • c. Für eine dringende Operation die Blutgerinnung mit geeigneten Medikamenten normalisieren^21-24 (z. B. Vitamin K, rekombinante oder konzentrierte Gerinnungs­faktoren VIIa und IX)

  • d. Eine angemessene Gerinnungs­faktorensubstitution erwägen (siehe  4.F.)

• 3. Andere aktuelle Medikationen überprüfen

  • a. Nahrungsergänzungs- und pflanzliche Mittel, die die Blutgerinnung oder die Thrombozytenfunktion beeinflussen können, identifizieren und absetzen (siehe  1.A.5.)

  • b. Alle möglichen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen kritisch überprüfen (z. B. Thrombozytenfunktionsstörung, Thrombozytopenie, Blutung, Suppression der Erythropoese, Anämie)

• 4. Kongenitale/erworbene Gerinnungs­störungen behandeln²⁵

  • (siehe  4.F. Pharmakologische Verbesserung der Hämostase)

D. Anämiemanagement

• 1. Mögliche Anämieursachen identifizieren und bekämpfen²⁶

  • a. Signifikante gynäkologische Blutungen durch eine präoperative Hormontherapie beeinflussen

• 2. Eisenmangel therapieren²⁷ (oral/parenteral)

  • a. Intravenös zugeführtes Eisen kann die Eisendepots schneller und effektiver wieder auffüllen als eine orale oder intramuskuläre Eisentherapie.^28,29 Die Verabreichung mittels einer Kochsalzlösung erwägen³⁰

  • b. Bei Patienten mit niedrigem Eisendepot, bei Unverträglichkeit von oralem Eisen, unzureichender Resorption oder niedriger Compliance bzw. bei Patienten mit chronischem oder starkem Blutverlust intravenöses Eisen in Betracht ziehen.^31,32 Eine Testdosis verabreichen³³

  • c. Die Bioverfügbarkeit oralen Eisens kann durch eine gleichzeitige Vitamin-C-Gabe erhöht werden³⁴

• Bemerkung: Die parenterale Gabe eines Arzneimittels oder eines Wirkstoffs (z. B. Eisendextran) kann eine allergische oder anaphylaktische Reaktion hervorrufen und sollte deshalb mit angemessenen Vorsichts­maßnahmen erfolgen. Anzeichen oder Symptome möglicher Arzneimittelnebenwirkungen müssen sofort erkannt und umgehend therapiert werden

•  3. Therapie mit rekombinantem Erythropoetin (rHuEPO)^35,36

  • a. Das Ansprechen auf rHuEPO ist dosisabhängig und variiert bei den einzelnen Patienten.³⁷ Um die Wirkung zu verbessern, die Dosis erhöhen oder die Applikationsform ändern³⁸

  • b. Bei fast allen Patienten wird eine Eisensubstitution erforderlich sein, um die Transferrinsättigung auf ein Niveau anzuheben oder auf einem Niveau zu halten, das die durch rHuEPO stimulierte Erythropoese ausreichend unterstützt^39-41

  • c. Gemäß der Literatur wurde rHuEPO bei Säuglingen und bei Kindern ohne ernste Nebenwirkungen eingesetzt^42-44

  • d. Faktoren, die mit einem geringen Ansprechen auf rHuEPO zusammenhängen, identifizieren und behandeln:

    • (1) Eisenmangel: Einen Versuch mit intravenösem Eisen erwägen

    • (2) Hämoglobinmangel: Eine Substitutionstherapie mit Folsäure und Vitamin B₁₂ in Betracht ziehen⁴⁵ (besonders bei Älteren und bei Patienten, die sich bereits einer Magenoperation unterzogen haben⁴⁶)

    • (3) Hyperparathyreoidismus

    • (4) Vorliegen einer Infektion, einer Entzündung oder eines Malignoms

• 4. Wenn der Patient trotz einer erhöhten rHuEPO-Dosis nur schwach darauf anspricht oder dieses Medikament nicht verfügbar ist, eine Androgentherapie in Erwägung ziehen⁴⁷

• Bemerkung: Leidet der Patient an einer Herz-, Nieren- oder Lebererkrankung, dann ist bei einer Androgentherapie Vorsicht geboten

• 5. Unterstützende Ernährungstherapie

E. Optimierung der präoperativen Erythrozyten­produktion

• 1. Auch bei Patienten mit normalem Eisendepot eine Eisensubstitution vornehmen, um die postoperative Erythropoese zu unterstützen^48,49

• 2. Bei leicht anämischen Patienten, die sich Operationen mit beträchtlichem Blutverlust unterziehen müssen, den Hämatokrit mit rHuEPO erhöhen, um die intraoperative Eigenblutgewinnung zu optimieren und/oder eine postoperative Anämie zu minimieren^50-56

• 3. Einsatz von rHuEPO zur Verbesserung der präoperativen Hämoglobinkonzentration bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung in Erwägung ziehen, um die mit einer Myokardischämie verbundenen Risiken zu senken^57,58

F. Zusätzliche präoperative Planung^59-63

• 1. Den postoperativen Hämatokrit berechnen, indem man das Blutvolumen des Patienten und den zu erwartenden Blutverlust ermittelt (unter Berücksichtigung des Zustands des Patienten, der Diagnose, der Art der Operation sowie der Qualifikation des Operateurs und des Anästhesisten)

•  2. Falls eine Hämodilution in Betracht kommt, kann das entziehbare Blutvolumen (V) bzw. der dafür erforderliche Ausgangshämatokrit (H_o ) durch die folgende Formel bestimmt werden: V = EBV × (H_o − H_f) / H_av (EBV ist das geschätzte Blutvolumen, H_f ist der Zielhämatokrit und H_av ist das arithmetische Hämatokritmittel [(H_o + H_f)/2])

• 3. Wenn der zu erwartende Blutverlust den Hämatokrit des Patienten zu stark absenkt:

  • a. Ein modifiziertes operatives Vorgehen erwägen. Technische Faktoren und das operative Vorgehen spielen beim Blutverlust eine entscheidende Rolle⁶⁴

  • b. Verschiedene präoperative Maßnahmen kombinieren, um den perioperativen Hämoglobinwert, den Gerinnungsstatus und den Zustand des Patienten zu optimieren⁶⁵

  • c. Eine geeignete Kombination von intra- und postoperativen blutsparenden Maßnahmen und Eigenblutverfahren auswählen

• 4. Koexistierende Krankheiten behandeln (z. B. Herz-Lungen-Erkrankungen^66,67)

• 5. Das Gewicht und/oder den Allgemeinzustand des Patienten optimieren. Dazu muss eine elektive Operation eventuell verschoben werden

2. MINIMIERUNG DES PERIOPERATIVEN BLUTVERLUSTS

 A. Einschränkung diagnostischer Blutentnahmen^68-70

• 1. Blutentnahmen auf diagnostisch notwendige Tests beschränken

• 2. Das für Labor­untersuchungen benötigte Blutvolumen vermindern (pädiatrische Blutröhrchen auch bei Erwachsenen einsetzen)

• 3. Mehrere Tests mit einer Blutprobe durchführen

• 4. Geräte für Mikroblutproben/Mikroanalysen einsetzen

• 5. Nichtinvasive Geräte zur Blutgasüberwachung verwenden

B. Minimierung von nichtdiagnostischem iatrogenem Blutverlust^71,72

 C. Vorbeugung gegen Gastrointestinalblutungen

• 1. Bei gefährdeten Patienten eine Stressulkus-Prophylaxe in Erwägung ziehen^73,74

  • a. Enterale Ernährung

  • b. Sucralfat

  • c. H₂-Rezeptor-Antagonisten

  • d. Protonenpumpenhemmer

  3. AUFRECHTERHALTUNG DER SAUERSTOFFABGABE

  A. Optimierung des Herz­minuten­volumens/Volumenstatus

• 1. Das zirkulierende Blutvolumen aufrechterhalten

  • a. Kristalloide

    • (1) Ringer-Laktat-Lösung

    • (2) Physiologische Kochsalzlösung

    • (3) Hypertone Kochsalzlösung^75-81

  • b. Kolloide

    • (1) Mittel- (und nieder-)molekulare Hydroxyäthyl­stärke

    • (2) Hochmolekulare Hydroxyäthyl­stärke^82,83 (kann die Blutgerinnung beeinträchtigen; siehe  Bemerkung 4)

    • (3) Dextran⁸⁴ (beeinflusst die Blutgerinnung; siehe  Bemerkung 4)

    • (4) Gelatine^85,86

• Bemerkungen:

  • 1. Den Volumenersatz zügig vornehmen; zuvor sorgfältig Art und Menge der Lösung sowie Geschwindigkeit und Zeitpunkt der Verabreichung abwägen^87-89

  • 2. Wird bei einem blutenden Patienten der Blutdruck durch eine massive therapeutische Intervention auf normale Werte angehoben, ehe die Blutung unter Kontrolle ist, kann es zu einem größeren Blutverlust kommen.⁹⁰ Eine restriktive Volumen­substitution mit permissiver Hypotonie erwägen und der Blutstillung höchste Priorität einräumen^91-93

  • 3. Eine Volumenüberlastung vermeiden.⁹⁴ Dasselbe gilt für eine unnötige Verdünnung der Erythrozytenmasse und der Gerinnungs­faktoren. Zur Überwachung des Volumenbedarfs die Verwendung eines Pulmonaliskatheters oder eines zentralen Venenkatheters erwägen. Alternativ eine nichtinvasive Überwachungsmethode in Betracht ziehen⁹⁵

  •   4. Eine Beeinträchtigung der Blutgerinnung und damit der Hämostase z. B. durch Dextrane oder hochmolekulare Hydroxyäthyl­stärken vermeiden.^96-101 Den Einsatz von nieder- oder mittelmolekularen Hydroxyäthyl­stärken erwägen^102-104

  • 5. Desmopressin kann zum Teil die antithrombotische Wirkung der Hydroxyäthyl­stärken^105,106 und der Dextrane^107,108 aufheben (siehe auch  4.F.)

  • 6. Hämoglobinwertbestimmungen können irreführend sein und werden von Blutentnahmetechniken und In-vivo- und In-vitro-Variablen beeinflusst¹⁰⁹

    • (1) Vorübergehende Änderungen des intravaskulären Volumens – bedingt durch die Verabreichung von Kolloiden und Kristalloiden, eine eingeschränkte Nierenfunktion usw. – können den Hämatokrit künstlich vermindern

  • c. Sauerstoff transportierende Erythrozytenersatzmittel (wenn für den klinischen Gebrauch verfügbar)

    • (1) Perfluorcarbone

    • (2) Sauerstoffträger auf Hämoglobinbasis

• 2. Inotrope Medikamente

• 3. Vasoaktive Medikamente

B. Optimierung der Ventilation und der Oxygenation

• 1. Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO₂) erhöhen^110,111

  • a. Eine hohe FiO₂ und gleichzeitig Maßnahmen zur Anämiebehandlung ins Auge fassen^112,113

    • (1) Eine Hypoxämie ist mit größeren Risiken verbunden als eine Sauerstofftoxizität

    • (2) Gleichzeitige Therapie mit Antioxidanzien in Betracht ziehen

  • b. Faktoren berücksichtigen, die die Sauerstoffaffinität des Hämoglobins regulieren (pH, pCO₂, Temperatur)

• 2. Beatmungsverfahren individualisieren, um die geräteinduzierte Lungeninsuffizienz zu minimieren¹¹⁴ (z. B. Beatmungstechnik, Bauchlagerung,¹¹⁵ inhaliertes Stickoxid¹¹⁶)

  • Bemerkung: Die Verwendung von Stickoxid zur Verbesserung der Oxygenation kann wegen einer vorübergehenden Hemmung der Thrombozytenaggregation einen klinisch signifikanten Effekt auf Blutungen haben

• 3. Hyperbare Oxygenation^117-122

 C. Minimierung des Sauerstoffbedarfs

• 1. Kontrollierte Hypothermie (siehe  4.G.2.)

• 2. Sedierung

• 3. Muskelrelaxation

• 4. Mechanische Beatmung

• 5. Ausreichende und adäquate Analgesie

4. INTRAOPERATIVE FREMDBLUT SPARENDE MASSNAHMEN UND AUTOLOGE VERFAHREN

A. Multimodaler Therapieansatz

• 1. Je höher der zu erwartende Blutverlust ist, desto eher sind multiple blutsparende Maßnahmen indiziert, die auf die klinischen Umstände abgestimmt sind^123-129

• 2. Geeignete Kombinationen von Strategien haben eine synergistische Wirkung auf die Verminderung des Blutverlusts^130-133

B. Chirurgische Techniken zur Minimierung des Blutverlusts

• 1. Eine gezielte Hämostase und Operationstechnik

  • a. Eine sorgfältige Hämostase mithilfe einer Kombination von Techniken durchführen^134-142

    • (1) Eine möglichst atraumatische Operationsweise (z. B. einen operativen Zugang wählen, wodurch bekannte oder vermutete Adhäsionen umgangen werden). Den Zugang zum OP-Situs durch gefäßarme Gewebsschichten erstellen^143,144

    • (2) Eine Gewebe schonende Verfahrensweise

    • (3) Kenntnisse über ein generell anomales Gefäßsystem

    • (4) Rasche und sorgfältige Blutstillung

    • (5) Mechanischer Verschluss (Ligaturen, Gefäßklemmen, Hämoclips, Tacker, Ballons)^145-151

    • (6) Abklemmen von Gefäßen^152-156 (z. B. Pringle-Manöver)

    • (7) Venovenöser Bypass¹⁵⁷

  • b. Intraoperative Lagerung des Patienten^158,159

    • (1) Druck auf die Venen vermeiden

  • c. Tourniquet^160,161

• 2. Minimierung der Operationsdauer

  • a. Eine reduzierte Operationszeit kann den intraoperativen Blutverlust verringern^162,163

  • b. Ein vergrößertes Operationsteam erwägen

  • c. Die Vorgehensweise besprechen und einüben¹⁶⁴

  • d. Verfügbarkeit von Geräten und Instrumenten sicherstellen, die ein zügiges Vorgehen und die Beherrschung unvorhergesehener Entwicklungen ermöglichen

•  3. Mehrzeitiges Vorgehen bei komplexen Operationen^165-169

  • a. Eine geplante Reoperation (z. B. bei einem blutverlustreichen Eingriff, Trauma)¹⁷⁰

  • b. Bei Blutungen, die nicht chirurgisch bedingt sind, eine vorübergehende Tamponade und einen zeitweiligen Wundverschluss in Betracht ziehen

C. Prophylaktische angiographische Embolisation

• 1. Präoperative Embolisation^171-179

D. Chirurgische Instrumente zur Blutstillung

• (1) Elektrokauter/Elektrochirurgie^180,181

• (2) Ultraschallskalpell^182,183

• (3) Argonstrahlkoagulator^184-188

• (4) Hochfrequenz-Katheterablation^189-191

• (5) Wasserstrahldissektor^192-194

• (6) Mikrowellenkoagulator^195-197

• (7) Laser^198,199

E. Minimal-invasive Methoden

• 1. Endoskopischer/laparoskopischer Eingriff^200-204

• 2. Endoluminale Techniken^205-207

• 3. Kryochirurgie^208-210

• 4. Präzisionsstrahlentherapie

  • a. Stereotaktische Radiochirurgie²¹¹ (z. B. Linearbeschleuniger)

  • b. Konforme und intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT)²¹²

  • c. Brachytherapie²¹³

    F. Pharmakologische Verbesserung der Hämostase^214,215

•  1. Systemische Hämostatika

  • a. Tranexamsäure^216-223

  • b. Aprotinin (falls für den klinischen Gebrauch verfügbar)^224-231

    • Bemerkung: Eine Testdosis verabreichen²³²

  • c. Epsilon-Aminocapronsäure²³³

  • d. Vasopressin^234,235

  • e. Konjugierte Östrogene (i. v.)^236-238

  • f. Octreotid (Somatostatin)^239-241

• Bemerkungen:

  • 1. Patienten, bei denen ein hohes Blutungsrisiko besteht oder bei denen postoperativ exzessive Blutungen auftreten, kann man prophylaktisch Antifibrinolytika verabreichen²⁴²

  • 2. Gemäß der Literatur vermindert Aprotinin Blutungen bei Patienten, die vor der Operation mit Aspirin behandelt worden sind^243-245

  • 3. Bei postoperativen Patienten oder Traumapatienten mit generalisierter Blutung oder nicht erreichbarer Blutungsquelle den Einsatz pharmakologischer Hämostatika erwägen. Die Operation nicht hinausschieben, wenn eine aktive Blutung nicht konservativ gestillt werden kann

•  2. Steigerung der Gerinnungs­faktorenaktivität

  • a. Desmopressin^246-252

    • Bemerkungen:

    • 1. Gemäß der Literatur vermindert Desmopressin Blutungen bei Patienten, die vor der Operation mit Aspirin oder NSAR behandelt worden sind^253,254

    • 2. Bei Patienten mit ansonsten normaler hämostatischer Funktion kann man mit intra- oder postoperativem Desmopressin die Serumwerte des Faktors VIII und des Willebrand-Faktors erhöhen sowie die Thrombozytenadhäsion dosisabhängig steigern und demzufolge den Blutverlust verringern^255-258

    • 3. Zur Aufrechterhaltung der Hämostase während und nach einer Operation kann auch eine urämieassoziierte verlängerte Blutungszeit und Thrombozytendysfunktion mit Desmopressin behandelt werden²⁵⁹

    • 4. Desmopressin bewirkt vorübergehend eine dosisabhängige Stimulation der Plasminogenaktivatoren. Eine Überdosis vermeiden. Bei erneuter Verabreichung innerhalb von 48 Stunden kann sich die Wirkung abschwächen

    • 5. Desmopressin kann ohne Bedenken zusammen mit Epsilon-Aminocapronsäure oder Tranexamsäure eingesetzt werden²⁶⁰

• • b.Vitamin K^261,262 (prophylaktisch)

    • Bemerkungen:

    • 1. Eine prophylaktische präoperative Vitamin-K-Gabe erhöht die Konzentration Vitamin-K-abhängiger Gerinnungs­faktoren

    • 2. Eine postoperative parenterale Behandlung mit Vitamin K erwägen²⁶³

    • 3. Antibiotika können die Resorption von oralem Vitamin K abschwächen

• • c. Rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa)^264-269

    • Bemerkungen:

    • 1. Bei Patienten mit kongenitalen Blutgerinnungs- und Thrombozytenfunktions­störungen eine rFVIIa-Gabe in Betracht ziehen^270-272

    • 2. Eine rFVIIa-Gabe bei Patienten erwägen, die an Thrombozytopenie oder erworbenen Plättchendefekten leiden – aber ansonsten normale Gerinnungsmechanismen aufweisen – und die an Stellen bluten, wo eine mechanische Blutstillung nur eingeschränkt möglich ist^273-279

    • 3. Bei Patienten mit DIC-bedingter Blutung den Einsatz von rFVIIa in Erwägung ziehen²⁸⁰

• • d. Gerinnungs­faktorensubstitution

    • (1) Die Gerinnungs­faktoren VIIa, VIII und IX stehen rekombinant zur Verfügung

  • e. Kryopräzipitat²⁸¹

•  3. Topische/lokale Hämostatika

  • a. Gewebeklebstoffe^282-284

  • b. Fibrinkleber^285-293

  • c. Fibringel oder Thrombozyten-Gel^294,295 (siehe auch  4.K.)

  • d. Kollagen-Hämostatika^296,297

  • e. Topisches Thrombin oder in Thrombin getränkte Kompressen^298,299

  • f. Oxidierte Zellulose

  • g. Gelatineschaum/Gelatineschwamm

  • h. Calciumalginat^300-303

• • Bemerkung: Lokale Hämostatika können die Kapillarblutung stoppen oder reduzieren, wenn die Blutungsquelle identifiziert und leicht zugänglich ist

• 4. Topische/lokale Vasokonstriktoren

  • a. Durch eine Infiltration mit Adrenalin^304,305 oder sympathomimetischen Aminen eine lokale Vasokonstriktion induzieren

  • b. Phenylephrin³⁰⁶

  • c. Topisches Cocain^307,308

  G. Normothermie/Aufrechterhaltung der Gerinnung

• 1. Die Normothermie aufrechterhalten

  • a. Eine Hypothermie kann die Funktion der Thrombozyten bzw. der Gerinnungsproteine stören und demzufolge den Blutverlust erhöhen^309-314

  • b. Eine hohe Raumtemperatur beibehalten. Vor Einleitung der Narkose sowie intra- und postoperativ eine Patientenerwärmung durchführen. Der Patient sollte so weit wie möglich zugedeckt bleiben. Die Überwachung der Körperkerntemperatur erwägen³¹⁵

  • c. Zur Beibehaltung der Körperkerntemperatur und zur Verminderung des Bedarfs an Vasodilatatoren eine Gebläselufterwärmung in Erwägung ziehen (z. B. für Kopf, Nacken und Schultern)^316,317

  • d. Alle intravenösen Flüssigkeiten und das vom Autotransfusionsgerät aufbereitete Blut erwärmen³¹⁸

  • e. Eine Hypothermie kann den Patienten für Gerinnungs­störungen und Blutungen prädisponieren; sie steht außerdem im Zusammenhang mit Vasokonstriktion und Hypertonie, einer gestörten Immunantwort auf Infektionen, Dehiszenz, hämodynamischer Instabilität und Kältezittern (was einen erhöhten Sauerstoff­verbrauch zur Folge hat)^319-323

•  2. In bestimmten Fachbereichen (z. B. Herz-, Neurochirurgie) eine kontrollierte therapeutische Hypothermie erwägen, um den Sauerstoffbedarf des Gewebes zu vermindern und eine zerebrale oder myokardiale Ischämie zu verhindern^324-326

• 3. Bei Herzoperationen Heparinisierung und Protaminisierung individualisieren und optimieren; Standarddosierung vermeiden^327,328

  • a. Die auf das Körpergewicht bezogenen Dosisprotokolle für Heparin sind oft unzuverlässig wegen der völlig unterschiedlichen Reaktion der Patienten auf Heparin, ihrer verschiedenen Clearance-Raten während der Operation sowie der Wechselwirkung mit anderen Medikamenten

  • b. Bei der Herz-Lungen-Maschine heparinbeschichtete Oberflächen in Betracht ziehen^329-333

H. Kontrollierte Hypotension

• 1. Eine Hypotension induzieren und auf optimalem Niveau halten^334-338 (z. B. Leberchirurgie^339,340, Orthopädie³⁴¹, Kinderchirurgie^342,343, Wirbelsäulenchirurgie³⁴⁴, Urologie³⁴⁵)

• 2. Je höher der zu erwartende Blutverlust, desto eher ist eine kontrollierte Hypotension zusammen mit anderen blutsparenden Maßnahmen (z. B. Erythropoetin, Blutrückgewinnung) indiziert^346-350

• 3. Die Vorgehensweise je nach Art der Operation und unter Berücksichtigung der Vorerkrankungen individualisieren

  • a. Relative Kontraindikationen für eine kontrollierte Hypotension sind unter anderem ein unkontrollierbarer Bluthochdruck, eine koronare Herzkrankheit, eine zerebrovaskuläre Erkrankung, eine schwere Lungenerkrankung, eine Nierenerkrankung, eine Lebererkrankung, eine Schwangerschaft und eine Hypovolämie

• 4. Die hypotensive Epiduralanästhesie ist bei älteren Patienten mit Komorbiditäten, einschließlich eines auf einer ventrikulären Dysfunktion beruhenden niedrigen Herz­minuten­volumens, problemlos eingesetzt worden^351,352

• 5. Einige Medikamente zur Herbeiführung der Hypotension (z. B. Nitroglyzerin, Nitroprussidnatrium) können die Thrombozytenaggregation kurzzeitig beeinträchtigen,^353,354 aber bei Patienten mit normaler Thrombozytenfunktion sind die klinischen Konsequenzen unauffällig

I. Weitere Überlegungen bezüglich der Anästhesie

• 1. Eine normovolämische Anämie wird allgemein gut toleriert (siehe  7.)

• 2. Bei Patienten mit beeinträchtigtem Sauerstoff­transport eine anhaltend hohe FiO₂ erwägen

• 3. Regional-/Epiduralanästhesie^355-360

  • Bemerkung: Bei der Anwendung einer Regionalanästhesie wurde im Vergleich zur Allgemeinanästhesie keine einheitliche Verminderung des Blutverlusts beobachtet. Ganz gleich für welches Anästhesieverfahren man sich entscheidet (regional, Intubationsnarkose etc.), muss die Anästhesietechnik gut geplant sein und auf eine Weise angewandt werden, dass der Blutverlust minimiert wird (z. B. Lagerung des Patienten, Beatmung, kontrollierte Hypotension)

• 4. Den intraoperativen Blutdruck kontrollieren und eine Hypertonie vermeiden, besonders bei Gefäßoperationen^361,362

  • a. Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung können eine moderate Absenkung des Blutdrucks tolerieren. Wichtig ist die Aufrechterhaltung der Koronardurchblutung durch eine angemessene Volumen­substitution

 J. Cell Salvage/Autotransfusion

• 1. Intraoperative Blutrückgewinnung^363-374

  • • a. Durch die Blutrückgewinnung kann im Falle eines akuten Blutverlusts autologes Blut umgehend verfügbar gemacht werden^375,376

    • b. Wenn in der onkologischen Chirurgie die Blutrückgewinnung angewendet wird,³⁷⁷ den Einsatz von Leukozyten-Depletionsfiltern^378-380 allein oder in Kombination mit einer Bestrahlung bedenken^381,382

    • c. Besteht das Risiko einer bakteriellen Kontamination (z. B. Darmverletzung), dann eine präoperative und/oder postoperative systemische Antibiotikaprophylaxe erwägen. Möglicherweise das Antibiotikum der Anitkoagulans-/Kochsalzlösung hinzufügen³⁸³

    • d. Wenn bei geburtshilflichen Operationen die Blutrückgewinnung eingesetzt wird, ist bei entsprechenden Vorsichts­maßnahmen das Risiko einer Fruchtwasserembolie gering³⁸⁴

 K. Komponentensequestration

• 1. Intraoperative autologe Einzel-/Mehrkomponenten-Apherese/Sequestration^385-388

• 2. Thrombozytenreiches Plasma^389,390

• 3. Thrombozytopherese^391,392

L. Intraoperative Hämodilution

• 1. Akute normovolämische (isovolämische) Hämodilution (ANH)^393-399

  • a. Die Effektivität der ANH ist proportional zur entnommenen Blutmenge. Die ANH ist effektiver, wenn dem Patienten zu Beginn der Operation mindestens 1 000 ml oder mehr Eigenblut abgenommen wird (siehe  1.F.2.)

  • b. Wird das intravaskuläre Volumen aufrechterhalten, bleiben Blutdruck und Herzfrequenz in der Regel fast unverändert^400,401

  • c. Das am Anfang der Operation entnommene Blut wird während oder nach dem Eingriff reinfundiert, und zwar so, wie es zur Aufrechterhaltung der gewünschten post-ANH-Hämoglobinkonzentration nötig ist

  • d. Die ANH wurde zwar bei ausgewählten Patienten mit einer Herzerkrankung eingesetzt,^402-405 doch sollte man Vorsicht walten lassen, wenn Narkosemittel mit einer negativen inotropen Wirkung verwendet werden.^406,407 Bei Patienten mit einer Leber- oder Nierendysfunktion, einer kardio- oder zerebrovaskulären Erkrankung oder einer Lungenkrankheit kann eine zusätzliche Überwachung erforderlich sein

  • e. Der Einsatz der ANH ist bei kleinen Kindern sicher und effektiv^408-410

• 2. Akute hypervolämische Hämodilution (AHH)^411-415

  • a. Während der AHH infundiert man zu Beginn der Operation eine blutfreie Flüssigkeit und erreicht dadurch eine Absenkung des Hämatokrits

  • b. Im Vergleich zur ANH gewährleistet die AHH eine höhere Sauerstoff­transportkapazität und ein besseres peripheres Sauerstoffangebot; zudem wird sie gut toleriert⁴¹⁶

  • c. Die AHH ist zwar als Fremdblut sparende Maßnahme nicht so effektiv wie die ANH, sie bietet aber bei älteren chirurgischen Patienten eine größere Sicherheitsspanne^417-419

• Bemerkungen:

  • 1. Die Hämodilution kann allein oder zusammen mit anderen blutsparenden Maßnahmen wie präoperatives Erythropoetin, kontrollierte Hypotension oder Cell Salvage angewendet werden.^420,421 Um den blutsparenden Effekt zu optimieren, sollte die Hämodilution Bestandteil eines integrierten Programms für Fremdblut sparende Maßnahmen in der Chirurgie sein⁴²²

  • 2. Bei einer intraoperativen Hämodilution wird durch die Kontrolle des Blutvolumens eine moderate Anämie allgemein gut toleriert. Die Empfehlungen in Bezug auf minimale Hämoglobinwerte werden in der Fachliteratur gewöhnlich im Zusammenhang mit akutem Blutverlust beschrieben

  • 3. In der Herzchirurgie können ein reduziertes Bypass-Priming-Volumen, dünnere Schläuche und eine limitierte Hämodilution zu einer signifikanten Verminderung allogener Blut­transfusionen führen.^423,424 Zur Aufrechterhaltung eines höheren intraoperativen Hämatokrits eine „Primeless Pump“ erwägen.⁴²⁵ Oder eine Ultrafiltration in Betracht ziehen (siehe  4.M.)

 M. Hämofiltration/Hämokonzentration

• 1. Um die Funktion von Thrombozyten, Gerinnungs­faktoren und Plasmaproteinen möglichst zu erhalten, anstelle der Zentrifugation Geräte zur Ultrafiltration in Erwägung ziehen^426-428

  • a. Die Ultrafiltration zusätzlich zu Cell Savage erwägen, damit das Plasma durch das Gerät nicht verloren geht⁴²⁹

• 2. Nach einem kardiopulmonalen Bypass den Restinhalt des Oxygenators konzentrieren und dem Patienten reinfundieren

• 3. In der Herzchirurgie für Säuglinge und Kinder eine Kombination von einer kleineren extrakorporalen Zirkulation, einer intraoperativen Blutrückgewinnung, Antifibrinolytika, einer höheren Anämietoleranz und einer modifizierten Ultrafiltration in Betracht ziehen⁴³⁰

5. POSTOPERATIVES MANAGEMENT

A. Strenge Überwachung des Blutverlusts

• 1. Den Patienten ständig überwachen, um etwaige Blutungen oder Veränderungen des Gerinnungsstatus identifizieren und quantifizieren zu können, damit eine sofortige Intervention erfolgen kann

• 2. Zeichen/Symptome eines Blutverlusts⁴³¹:

  • a. Schmerzen, Wundschwellung oder Verhärtungen im Wundbereich und der Umgebung

  • b. Hämodynamische Instabilität

  • c. Flüssigkeitsstatus

  • Bemerkung: Eine häufige Ursache für eine schwache Reaktion auf eine Flüssigkeitstherapie ist eine anhaltende Blutung. Bei Patienten, die trotz einer angemessenen Hydratation Anzeichen einer Hypovolämie erkennen lassen, unbedingt an eine Blutung denken

  • d. Vitalfunktionen und klinische Untersuchungen (z. B. Schwindel, Übelkeit, Durst, Dyspnoe, Tachykardie, Tachypnoe, Schwitzen, Veränderung des Geisteszustands, Schock)

  • e. Serielle Bestimmungen des Hämoglobins/Hämatokrits vermindern (Tests auf die klinischen Umstände individuell abstimmen; Blutentnahmen minimieren)

  • f. Die seriellen ZVD-Messungen vermindern

  • g. Drainagen

• 3. Diagnose einer Blutung^432,433

  • a. Die Blutungsstelle(n) untersuchen:

    • (1) Eine Blutung an nur einer Stelle (z. B. an der Operationswunde) ist wahrscheinlich auf einen lokalisierten Defekt in der postoperativen Hämostase zurückzuführen

    • (2) Diffuse Blutungen können ein Hinweis auf eine allgemeine Hämostasestörung sein (z. B. Sickerblutungen aus Schleimhäuten oder intravenösen Stellen, weitverbreitete Petechien, Purpura, große Ekchymose, Hämaturie)

  • Bemerkungen:

    • 1. Relativ normale Gerinnungswerte im Labor trotz exzessiver Blutungen weisen eher auf eine chirurgische Ursache hin als auf eine Koagulopathie

    • 2. Die Ursache von Sickerblutungen kann eine Thrombenbildungsstörung sein (z. B. wegen einer Thrombozytendysfunktion oder einer Dilutionsthrombozytopenie)

  • b. Die Krankengeschichte hinsichtlich einer kürzlichen Einnahme von Medikamenten überprüfen (z. B. Aspirin und aspirinhaltige Kombinationspräparate, NSAR, Antikoagulanzien/Thrombozyten­aggregations­hemmer, einige Antibiotika, Selbstmedikation)

• 4. Ein ständiger niedriger Blutverlust (z. B. Sickerblutungen) könnte, wenn nichts dagegen unternommen wird, nach längerer Zeit signifikant werden

B. Prompte Blutstillung

• 1. Pharmakologische hämostatische Maßnahmen

  • a. Systemische Hämostatika^434-436 (siehe  4.F.1.)

  • b. Steigerung der Gerinnungs­faktorenaktivität (siehe  4.F.2.)

  • c. Topische/lokale Hämostatika (siehe  4.F.3.)

• 2. Angiographische Embolisation⁴³⁷ (siehe  6.A.8.)

• 3. Sofortige Rückkehr zum OP, um die Blutung zu kontrollieren

  • a. Die klinische Erfahrung und die Berücksichtigung der klinischen Umstände erlauben es dem Anästhesisten – unter Hinzuziehung des Chirurgen –, diagnostisch zu beurteilen, ob die postoperative Blutung exzessiv ist und eine umgehende Reoperation erfordert

C. Postoperative Blutrückgewinnung^438-446

• Bemerkung: Bei einem stark blutenden Patienten die Blutrückgewinnung als vorübergehende Maßnahme erwägen, bis der Patient auf schnellstem Weg zur Blutstillung in den OP zurückgebracht wird

D. Hämostase-/Gerinnungsmanagement⁴⁴⁷

• 1. Individuelle Antagonisierung von Heparin^448-450

• 2. Zur Optimierung des Hämostasemanagements Monitoring der Blutgerinnung und der Thrombozytenfunktion mithilfe einer viskoelastischen Point-of-Care Analyse (z. B. Thrombelastogramm) in Betracht ziehen, um die Thrombozytenfunktion zu beurteilen, zwischen einer mechanischen und einer hämostatischen Blutung zu differenzieren, Patienten mit einer Hyperkoagulabilität oder einer Heparin-Resistenz zu identifizieren und eine Hyperfibrinolyse zu ermitteln

• 3. Aufrechterhaltung der Normothermie (siehe  4.G.)

E. Wohlüberlegte Flüssigkeitstherapie

• 1. Ein aktives striktes Flüssigkeitsmanagement unmittelbar nach der Operation, um die Hämodilution zu minimieren sowie die Durchblutung und die Funktion lebenswichtiger Organe angemessen aufrecht­zu­erhalten; Vermeidung einer Hypertonie^451-453 (siehe  3.A.)

  • a. Die Gewebeperfusion kann anhand einer Messung der Blutgase, der Vigilanz des Patienten und der Urinausscheidung eingeschätzt werden

• 2. Beim hämodynamisch stabilen Patienten die Normovolämie aufrechterhalten⁴⁵⁴

F. Blutdruckkontrolle/Vermeidung von Hypertonie

• 1. Erwägen, ob man bei einem Patienten mit akuter Blutung eine moderate Hypotonie toleriert (z. B. einen mittleren arteriellen Blutdruck [MAP] von 60-70 mmHg bei einem normotonen Patienten), während man Maßnahmen ergreift, um die Blutung zum Stillstand zu bringen

• 2. Richtige Lagerung und optimale Ventilationstechniken

G. Erythropoetin­therapie (siehe  1.D.3.)

H. Ausgewogene Thromboembolieprophylaxe

• 1. Gestützt auf ein gutes klinisches Urteil den Beginn, die Dosierung und die Dauer der Antikoagulation je nach Blutungs- und Thromboembolierisiko individualisieren.^455,456 Routineprophylaxe vermeiden

  • a. Zur Reduzierung der Blutungsgefahr eine sorgfältige klinische und Laborüberwachung jedes antikoagulierten Patienten beibehalten

  • b. Den Einsatz von Low-Dose-niedermolekularem Heparin erwägen

  • c. Patienten, die ein hohes Risiko sowohl für eine Blutung als auch für eine Thrombose aufweisen und bei denen außerdem eine Notoperation erforderlich werden kann, müssen mit Kurzzeit-Antikoagulanzien behandelt werden, deren Einsatz mit konventionellen Methoden überwacht werden kann (z. B. Heparin, Lepirudin)

• 2. Gibt es Hinweise auf anhaltende Blutungen, dann das Antikoagulans oder den Thrombozyten­aggregations­hemmer absetzen, ersetzen oder die Dosis reduzieren

• 3. Bei Patienten, bei denen ein erhöhtes Blutungs- und Thromboserisiko besteht und die Verabreichung von Heparin kontraindiziert ist, die Anwendung von Kompressionsverbänden, Fußpumpen oder Kavafiltern in Erwägung ziehen^457-459

I. Wohlüberlegte Verwendung von Analgetika

• 1. Schädigende Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen bedenken (z. B. Thrombozytendysfunktion, Thrombozytopenie)

• 2. Einige NSAR verstärken mit größerer Wahrscheinlichkeit nach bestimmten Operationen postoperative Blutungen⁴⁶⁰

J. Infektionsprophylaxe

K. Prophylaxe gegen eine obere Gastrointestinalblutung (siehe  2.C.)

L. Unterstützende parenterale Ernährung⁴⁶¹

6. MANAGEMENT VON AKUTEN BLUTUNGEN UND SCHOCK

Bei der Behandlung eines aktiv blutenden Traumapatienten muss dem Stillen der äußeren und inneren Blutungen höchste Priorität eingeräumt werden. Danach im Fall von unkontrollierten Blutungen nur eine mäßige Flüssigkeits­substitution zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs vornehmen. Die Zeit am Unfallort und in der Notaufnahme minimieren. Alles Erforderliche (z. B. Operationsteam, Autotransfusionsgerät) sollte schnellstens zur Verfügung stehen. Mit ausreichend Personal kann die Untersuchung, die Blutstillung und die Flüssigkeitsauffüllung gleichzeitig erfolgen. Zum Stoppen des Blutverlusts eine Kombination von Maßnahmen erwägen (z. B. pharmakologisch und mechanisch). Durch Vorausplanung, gute Organisation und erprobte systematische Therapieprotokolle Verzögerungen in der Behandlung vermeiden

A. Stoppen des Blutverlusts

• 1. Direkter Druck, Hochlagerung, Druckpunkte, Kompressionsverbände

• 2. Tourniquets in Betracht ziehen

• 3. Pharmakologische Hämostatika^462-464 (siehe  4.F.)

• 4. Diagnostische Methoden verwenden, die rasche Ergebnisse liefern (z. B. Ultraschall)^465-470 und eine rechtzeitige Entscheidung erleichtern

• 5. Hypotonie tolerieren (siehe  6.B.)

• 6. Patienten mit aktiver Blutung umgehend operieren^471,472 (siehe  4.B.3.)

  • a. Modifizierter operativer Zugang zur raschen Beherrschung der Blutungen^473-478

  • b. Strategie der „Schadens­begrenzung“^479-486 (siehe nachstehende Bemerkungen)

  • c. Bei Beckenbrüchen eine frühzeitige Stabilisierung (z. B. Fixateur externe)^487-489 oder den Einsatz von Antischockhosen (Tamponadeeffekt)⁴⁹⁰ erwägen

  • d. Minimal-invasive Operations­techniken (z. B. Endoskopie bei einer Gastrointestinalblutung)^491-493

• 7. Autotransfusion/Blutrückgewinnung^494-500 (siehe  4.J.)

  • a. Blut, das sich nach einem stumpfen oder penetrierenden Trauma in Brust- oder Bauchhöhle angesammelt hat, kann mithilfe einer Drainagevorrichtung per Autotransfusion zurückgegeben werden

  • b. Die Autotransfusion von enteral kontaminiertem Blut ist unter geeigneten Vorsichts­maßnahmen bereits ohne negative Folgen durchgeführt worden^501,502

•  8. Arterielle Notfallembolisation^503-510

  • a. Bei Patienten mit aktiver Blutung, bei denen ein operativer Eingriff den Tamponadeeffekt aufheben und als Folge davon möglicherweise einen starken Blutverlust verursachen kann, eine rasche angiographische Embolisation in Betracht ziehen⁵¹¹

  • b. Bei blutenden, hämodynamisch stabilen Patienten eine angiographische Embolisation als Teil einer nichtoperativen Behandlung erwägen

• Bemerkungen:

  • 1. Verzögerungen vermeiden. Oberstes Ziel sollte eine umgehende Beherrschung der Blutungen sein⁵¹²

  • 2. Bei multiplen Verletzungen, die den Patienten hämodynamisch destabilisieren, folgende Strategie der „Schadens­begrenzung“ in Erwägung ziehen: initial eine Laparotomie und eine umgehende Therapie großer Gefäßverletzungen durchführen; Kontrolle der Kontamination; provisorische Maßnahmen vornehmen (z. B. Tamponade, Kompressionsverband), um physiologische Verhältnisse wiederher­zu­stellen, und eine Reoperation zur mehrzeitigen und definitiven chirurgischen Behandlung planen. Bei dieser Strategie kommt es darauf an, die physiologischen Grenzen des Patienten frühzeitig zu erkennen und die Dauer und den Umfang des Eingriffs umgehend zu modifizieren

  • 3. Vorsichts­maßnahmen erwägen, um Blutungskomplikationen beim Entfernen der Tamponade oder des Kompressionsverbands zu vermeiden^513,514

 B. Schockbehandlung

• 1. Trendelenburg-/Schocklagerung (Patient in Rückenlage mit Kopftieflagerung)

• 2. Wohlüberlegte Flüssigkeitsauffüllung/individualisierter Volumenersatz (siehe  3.A.)

  • a. Bei unkontrollierten Blutungen eine restriktive Volumen­substitution (MAP von 55-70 mmHg) erwägen, die für eine Gewebeperfusion ausreicht, bis die Hämostase gewährleistet ist^515-525 (außer bei Patienten mit Kopfverletzungen)

    • (1) Bei unkontrollierten Blutungen kann eine aggressive Flüssigkeits­substitution oder der Einsatz von Antischockhosen zur Erhöhung des arteriellen oder des venösen Blutdrucks in den Normbereich die Blutung verstärken und einen Thrombus ablösen^526-530

    • (2) Ein kolloidaler Volumenersatz kann eine schnellere und effektivere Korrektur des intravaskulären Volumendefizits herbeiführen und periphere Ödeme verhindern

  • b. Schnelle Infusionsraten vermeiden⁵³¹

  • c. Erwärmte Flüssigkeiten verwenden

    • (1) Eine Infusion ungewärmter Flüssigkeiten kann zu einer Hypothermie und zu Gerinnungs­störungen führen

  • d. Sowohl bei pädiatrischen als auch bei erwachsenen Patienten eine intraossäre (IO) Applikation erwägen, wenn es schwierig ist, umgehend einen adäquaten intravenösen Zugang anzulegen^532,533

C. Maximale Oxygenierung des zirkulierenden Bluts

• 1. Behandlung der Luftwege, Sauerstoffgabe, Behandlung von Lungenverletzungen (siehe  3.)

D. Aufrechterhaltung der Normothermie

• 1. Aktive Patientenerwärmung^534-537 (siehe  4.G.)

• 2. Erwärmung der intravenösen Flüssigkeiten, der Körperhöhlenspülung und der Luftwege

• Bemerkung: In seltenen Fällen kann eine therapeutische Hypothermie indiziert sein⁵³⁸

E. Frühe Einleitung einer Erythropoetin­therapie

• 1. Hoch dosiertes rekombinantes Erythropoetin (rHuEPO) zur Verkürzung der Anämiedauer^539-543

  • a. Patienten in kritischem Zustand sind womöglich nicht in der Lage, bei einer akuten Anämie mit einer verstärkten Erythropoese zu reagieren oder auf endogenes EPO anzusprechen^544,545

• 2. Intravenöse Eisensubstitution^546-549

F. Behandlung einer schweren akuten Anämie⁵⁵⁰

• 1. Das Sauerstoffangebot maximieren (siehe  3.)

  • a. Normovolämie aufrechterhalten (siehe  7.B.)

  • b. Für ein adäquates Herzminutenvolumen sorgen

• 2. Den iatrogenen Blutverlust minimieren (siehe  2.A.)

• 3. Den Sauerstoffbedarf minimieren (siehe  3.C.)

G. Antibiotikaprophylaxe

• 1. Bei Entscheidungen über prophylaktische Antibiotikagaben sollten die Anzahl der verletzten Organe, der Grad der Kontamination und das Vorhandensein von Kolonverletzungen berücksichtigt werden^551,552

• 2. Sofortige und angemessene Wundbehandlung zur Vermeidung von Infektionen⁵⁵³ (besonders bei fäkaler Kontamination)

H. Vorbeugung einer Thromboembolie

• 1. Bei multiplen Traumapatienten mit hohem Thromboembolierisiko (bei denen wegen der Blutungen Antikoagulanzien kontraindiziert sind und wegen der Verletzungen eine mechanische Prophylaxe nicht möglich ist) den Einsatz von Kavafiltern und eine genaue Überwachung von Blutungsanzeichen erwägen

I. Frühe Verlegung (wenn notwendig)

• 1. Im Voraus an eine Verlegung denken, falls am Ort nicht die entsprechenden Behandlungsschwerpunkte und die geeignete Ausstattung vorhanden sind

 7. PHYSIOLOGISCHE REAKTION AUF ANÄMIE

A. Kompensations­mechanismen⁵⁵⁴

• 1. Erhöhtes Herzminutenvolumen (Herzfrequenz und Schlagvolumen)

• 2. Umverteilung des Blutflusses, um die Koronar- und die Zerebralperfusion (Perfusion lebenswichtiger Organe) zu verbessern

• 3. Erhöhte Sauerstoffextraktion durch das Gewebe^555,556

• 4. Verminderte Sauerstoffaffinität des Hämoglobins

  • a. Das Sauerstoffangebot an das Gewebe wird verbessert, weil sich die Sauerstoffbindungskurve als Folge des erhöhten 2,3-DPG-Spiegels nach rechts verschiebt

• Bemerkungen:

  • 1. Die Anpassungsmechanismen sind bei chronischer und akuter Anämie unterschiedlich

  • 2. Unter den Bedingungen einer normovolämischen Anämie hat eine verminderte Blutviskosität einen herabgesetzten Gefäßwiderstand und somit einen verstärkten venösen Rückstrom sowie ein erhöhtes Herzminutenvolumen zur Folge

  • 3. Eine verminderte Blutviskosität kann das Thromboserisiko verringern

 B. Toleranz normovolämischer Anämie

• 1. Eine geringgradige normovolämische Anämie wird von kritisch kranken Patienten mit koexistierenden Krankheiten gut toleriert^557-560

• 2. Gemäß der Literatur haben Kinder eine extreme intraoperative normovolämische Hämodilution gut vertragen⁵⁶¹

• 3. Eine Hämodilution auf einen Hämatokrit von 15 % wird laut Berichten von erwachsenen Patienten unter Narkose gut vertragen^562-564

• 4. Studien an gesunden Erwachsenen im Ruhezustand belegen ein gutes Sauerstoffangebot und die Toleranz einer normovolämischen Anämie bis zu einem Hämoglobinwert von 4,5 g/dl^565,566

• Bemerkungen:

  • 1. Eine Studie mit 8787 älteren Patienten, die sich wegen einer Hüftfraktur einer Operation unterziehen mussten, zeigte, dass eine Anämie von 8,0 g/dl keine Auswirkung auf die Mortalität hatte, selbst nicht bei denen, die an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung litten⁵⁶⁷

  • 2. Die „10/30-Transfusionsregel“ ist willkürlich und überholt. Die Effektivität von Erythrozytentransfusionen konnte in keiner angemessen kontrollierten, prospektiven Studie nachgewiesen werden.^568-570 Das vorhandene Datenmaterial liefert keinen ausreichenden wissenschaftlichen Beleg für einen sicheren Hämoglobinwert oder einen Transfusionstrigger^571,572

  • 3. Die Kompensations­mechanismen, die die Toleranz einer normovolämischen Anämie ermöglichen, können durch mehrere Faktoren beeinträchtigt sein, wodurch andere Maßnahmen erforderlich werden, um ein ausreichendes Sauerstoffangebot zu gewährleisten:

    • (1) Linksventrikuläre Funktionsstörung und medikamentöse Therapie (z. B. Beta- oder Kalziumkanalblocker)

    • (2) Gewisse Medikamente wie Anästhetika, Hypnotika und Muskelrelaxanzien

    • (3) Intraoperative Zustände (z. B. Hypothermie)

C. Lagerungseffekt auf die Erythrozyten

• 1. Beeinträchtigte Sauerstoff­transportkapazität des Hämoglobins wegen niedrigem 2,3-DPG-Spiegel in den Erythrozyten. Dieser kann sich innerhalb von 24 bis 48 Stunden regenerieren^573,574

• 2. Verminderte Verformbarkeit der Erythrozyten. Das kann sich bei Sepsis oder septischem Schock auf das Sauerstoffangebot an das Gewebe nachteilig auswirken^575,576

• 3. Ein vermindertes Sauerstoffangebot wegen einer gestörten Mikrozirkulation in den Gefäßen und/oder einer Mikroaggregat-Bildung in gelagertem Blut. Dies kann bei Sepsis und Schock die Oxygenierung auf der Ebene der Mikrozirkulation beeinträchtigen⁵⁷⁷